Les politiques du tri

La vaccination contre le covid est particulièrement emblématique des effets inégalitaires d’une politique publique qui a privilégié la rapidité du déploiement de la vaccination sur la régulation de la distribution de ressources rares. Elle révèle les dispositions des classes moyennes et supérieures à anticiper les possibles et à s’approprier les ressources sanitaires préventives […].

Le cas de la Seine-Saint-Denis montre que l’appropriation de ressources rares par les classes moyennes et supérieures restreint l’accès aux vaccins des habitant·es d’un territoire populaire surexposé à la contamination et à la mortalité. En excluant tout autre critère de priorisation que l’âge, non seulement l’État n’a pas cherché à compenser les inégalités sociales face à la contamination par le covid et au risque de forme grave et de décès, mais il a laissé libre cours à la virtuosité des classes moyennes et supérieures à s’accaparer des produits de santé, et n’a jamais tenté de corriger par des mesures nationales l’effet rapidement évident d’amplification des inégalités sociales (ici, selon la position de classe et l’origine nationale) généré par la campagne vaccinale contre le covid.

Dans un article sur le ciblage des politiques publiques, Anne Schneider et Helen Ingram proposent un modèle théorique permettant d’analyser comment les politiques publiques renforcent ou diminuent les avantages de certains groupes sociaux, et comment la construction sociale des cibles de l’action publique détermine des bénéficiaires et des perdant·es. Dans ce modèle, les « critères d’éligibilité » définissent les frontières des populations-cibles selon des logiques qui font intervenir leur poids politique et leur image sociale (positive ou négative). Les groupes sociaux politiquement puissants et bénéficiant d’une image sociale positive (dont font partie les personnes âgées, dans le modèle théorique de Schneider et Ingram) sont alors avantagés par les politiques publiques en vertu d’une logique qui légitime cet avantage par l’intérêt général, y compris au moyen de dispositifs qui vont au-devant de la demande (outreach), conduisant à une sur-utilisation du service par les bénéficiaires, tandis que les perdant·es de l’action publique sous-utilisent des services conditionnés à des critères contraignants (prestations sociales sous conditions de ressources, par exemple). Le cas de la politique vaccinale contre le covid ne remet pas en cause ce modèle théorique : les personnes âgées et diplômées s’y trouvent avantagées au nom de l’intérêt général, puisqu’il s’agit, au printemps 2021, de réduire la circulation virale dans l’ensemble de la population par une vaccination massive et rapide, et la délégation de la prise de rendez-vous à Doctolib peut être analysée comme une forme d’outreach vers les agents les plus diplômés. 

Plus ponctuels et bien moins efficaces pour étendre la couverture vaccinale aux régions dominées de l’espace social, les divers dispositifs mis en œuvre par certaines collectivités territoriales dans des territoires populaires, promus comme des dispositifs permettant d’ « aller vers » les publics sous-utilisant les services de vaccination,  peuvent alors être analysés comme des moyens de compenser le non-recours aux droits sociaux en allant au-devant de la demande, mais aussi comme des mesures de rattrapage minimal et a posteriori des inégalités sociales amplifiées par la campagne vaccinale. L’externalisation généralisée de la prise de rendez-vous pour la vaccination et la réduction de l’accueil physique à une fonction résiduelle (pour celles et ceux qui ne parviennent pas à prendre rendez-vous sur internet) contribuent ainsi à la dualisation du service public. 

De même que les politiques publiques de lutte contre le VIH s’appuient sur les données épidémiologiques pour cibler les hommes homosexuels et les personnes étrangères, le ciblage de la politique vaccinale sur le seul critère de l’âge s’appuie sur les données épidémiologiques qui prouvent de façon indubitable l’élévation de la mortalité liée au covid avec l’âge. Dans les deux cas, cet appareillage statistique confère aux politiques publiques « des accents d’intérêt général », mais tend à occulter les inégalités sociales qui fragmentent des groupes construits comme homogènes sur la base de critères épidémiologiques […]. Le déploiement de la campagne vaccinale sur un critère d’âge ignore ces inégalités sociales, et sa délégation à un opérateur privé les a creusées.

[…]

Pratique routinière habituellement confinée aux coulisses de l’institution hospitalière, le tri des malades est devenu objet de débat public et de panique morale avec l’épidémie de covid. Le gouvernement a légitimé les mesures de confinement par un impératif moral : éviter aux agents de l’hôpital de devoir trier les malades. Les ARS des régions les plus touchées, ainsi que les directions hospitalières, ont ordonné des mesures de réorganisation de l’hôpital (plan blanc, annulation massive des hospitalisations programmées) permettant d’accroître l’offre hospitalière dédiée au covid au détriment de toute autre activité. À la levée de chaque mesure de confinement et de chacun des « plans blancs » des années 2020 et 2021, le gouvernement et les directions hospitalières se sont félicités d’avoir ainsi conjuré le tri des malades du covid, et ont gardé un silence pudique sur celui, colossal, qui a évincé de l’hôpital presque tou·tes ses autres usagèr·es, dans un contexte de compétition accrue pour des ressources hospitalières restreintes.

Les ARS et les sociétés savantes de médecine d’urgence et de réanimation, que l’on peut considérer comme des agents intermédiaires de l’action publique, ont formulé les règles de la compétition sans définir de critères d’exclusion, sous la forme de guides pratiques qui orientent la priorisation des malades de covid sans définir des seuils d’âge ou de gravité des comorbidités qui légitimeraient le refus de réanimation.

Les agents de l’hôpital accueillant les malades du covid ont pourtant vu baisser les seuils (d’âge, de corpulence et de gravité des comorbidités) qui n’avaient jamais été définis. Les délibérations sur les critères d’exclusion de la réanimation ont inclus un nombre restreint de médecins proches des instances de direction de l’hôpital. Les autres agents de l’hôpital, infirmièr·es et aides-soignant·es au chevet des mourant·es exclu·es de la réanimation, secrétaires en charge de l’annulation massive des consultations et hospitalisations programmées pour des motifs jugés moins urgents que le covid, médecins des services dans lesquels étaient relégué·es les malades exclu·es de la réanimation, ont éprouvé des dilemmes moraux qui ne sont pas tant liés au tri des malades qu’à la contradiction entre son évidence pratique et sa dénégation par l’institution hospitalière. Or cette contradiction est constitutive d’une forme de mauvaise foi de l’institution, qui consiste à dénier ou masquer les conséquences de ses actes, et à déléguer aux agents travaillant au contact du public la mise en œuvre du tri dénié par le gouvernement, les directions hospitalières et les sociétés savantes.

La mauvaise foi de l’institution est révélée aux agents de l’hôpital par la dénégation du tri des malades, et surtout par les éléments de continuité entre les périodes qui précèdent et suivent la crise épidémique, relativisant le caractère inédit de la crise. La multiplication des dispositifs visant à faire sortir les malades de l’hôpital au plus vite précède ainsi l’épidémie de covid de quelques années, et fait suite aux fusions et fermetures de service qui ont réduit l’offre hospitalière en diminuant le nombre de lits et de postes. Les agents qui légitiment les fermetures de service, notamment les services d’urgence et de maternité récemment supprimés dans le groupe hospitalier, sont aussi ceux qui euphémisent ou dénient le durcissement du tri des malades pendant la crise épidémique : les médecins chefs de service ou proches des instances de direction. Au contraire, celles et ceux qui ont éprouvé des dilemmes moraux face au tri accru par l’épidémie sont plus souvent des agents subalternes résidant dans des vallées éloignées de l’hôpital central, étaient des usagèr·es des services fermés dans ces vallées, et ont parfois participé aux mobilisations (défaites) qui ont tenté d’empêcher ces fermetures de services. L’adhésion à la mauvaise foi de l’institution est d’autant plus forte que les agents sont proches des instances qui dirigent cette dernière, et relativement épargnés, en tant que professionnel·les mais aussi en tant qu’usagèr·es, par le recul des services publics.

Table des matières

Remerciements

Liste des abréviations

Introduction

Santé et inégalités sociales

Une entrée par les politiques publiques

Les enquêtes

Première partie
Acteurs étatiques et non-étatiques des politiques
publiques de santé

Chapitre 1. Déléguer l’action publique au secteur associatif pour atteindre des groupes minoritaires exposés au VIH

Sociohistoire des politiques publiques de prévention et de dépistage du VIH : la césure des trithérapies

La division du travail de santé publique

Des savoirs d’État produits pour orienter l’action publique : connaissances et méconnaissances des déterminants
sociaux de la santé
Conclusion

Chapitre 2. Réguler l’offre et la demande de ressources sanitaires pendant l’épidémie de covid 69

Protéger la population pour protéger l’hôpital

Libérer les lits et les personnels hospitaliers

Conclusion

Deuxième partie
Répartir des ressources contraintes

Chapitre 3. Ajuster le travail de dépistage du VIH aux cibles de l’action publique

Une forme déniée et socialement différenciée d’autorité pédagogique

Des associations sous contrôle
Conclusion

chapitre 4. Les règles du jeu et le jeu avec les règles :
la distribution des lits hospitaliers et des vaccins contre le covid

Changer les règles à l’hôpital ?

Le secteur privé au guichet de la vaccination

Conclusion

Troisième partie : Pratique et raisons pratiques du tri des malades

Chapitre 5. Différencier les destinataires du dépistage du VIH pour optimiser le travail de santé publique

Critères et pratiques du classements des publics

Raisons pratiques du classement des publics

Conclusion

Chapitre 6. Les agents de l’hôpital public aux prises avec la pénurie révélée par l’épidémie de covid

Le tri des malades et la mauvaise foi de l’institution

Une crise inédite ?

Conclusion

Annexes